★一、 协议期限

辽阳市城镇职工 大额医疗费用补助 协议期限为三年 (202 4 年 1月1日至202 6 年 12月31日)，按协议期限建立保险合同。

★ 二 、 保障内容

1 . 保障范围

城镇职工参保人员，年度内因病发生的高额医疗费用，由城镇职工医保统筹基金按政策支付超过最高支付限额以上合规的部分，纳入 大额医疗费用补助 保障范围。

大额医疗费用补助 合规医疗费用是指符合诊疗规范、治疗必需，按照基本医疗保险目录进入基本医疗保险统筹支付超过年度最高支付限额以上的费用，按比例接续支付。包括住院费用及门诊抢救和特殊慢性病门诊费用。

不符合城镇职工基本医疗保险政策的项目，城镇职工 大额医疗费用补助 不予支付，特殊政策除外。

2.资金来源及筹资标准

城镇职工 大额医疗费用补助 基金来源于各单位及个人缴纳的保费。筹资标准目前为每人每年 110 元，筹资标准可视运行情况动态调整。

3.保险待遇政策：

(1)参保人员年度内累计发生超过统筹基金最高支付限额（202 3 年职工基本医疗保险统筹基金支付限额为 8 万元）以上的、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，本市定点医疗机构发生的医疗费用 大额医疗费用补助 资金赔付比例为 90%， 异地转诊转院 的医疗费用赔付比例为 80%， 临时外出赔付比例为 60%，大额医疗费用补助 最高支付限额为 40 万元。

(2) 大额医疗费用补助 与城镇职工医保执行同样的药品、诊疗和医疗服务设施、医用材料目录和支付标准 (特殊规定除外)。

(3)以上报销政策具体以目前正在执行的政策文件为准。根据运行实际可实行动态调整。在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险协议。

4.盈亏调节：实行非因政策性原因造成的亏损由承办商业保险公司自行承担；确因医保各项政策调整发生的符合要求的政策性亏损，经医保行政主管部门认定后报市政府审批同意，通过下年适当调整医保筹资标准或保险待遇政策的弥补亏损。

5.承办城镇职工 大额医疗费用补助 业务商业公司的义务

(1)建立专门的 大额医疗费用补助 业务办事部门、配备专职人员。

(2)按社会保险经办 机构 的指定地点，建立办理 大额医疗费用补助 业务工作站。

(3)建立同社会保险信息系统数据共享的数据库，向社会保障有关部门开放查询功能。

( 4 )按期、如实向医疗保障行政部门、经办 机构 提供 大额医疗费用补助 经营情况报表。

( 5 )协助辽阳市医保行政部门和经办 机构 做好对医疗保险定点医疗机构的监管和信访等问题的协调工作。

( 6 )执行由政府及医保行政等部门下发的 大额医疗费用补助 政策。

★三 、 资金划拨方式和资金管理

参保人每年保险费用由市医保经办机构代收代缴，并将保险费按月拨付至承保公司。承保公司实行单独管理和核算，要确保资金安全和偿付能力。

★四 、理赔时限

按照国家、省有关要求，实现 城乡 居民、城镇职工医保、 大额医疗费用补助 、大额保险、公务员补助资金、医疗救助三重制度保障的 一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

1.实现即时结算。包括在定点医疗机构出院即时结算和参保居民到市域外就医发生的医疗费用到商业保险公司网点同步结算。

2. 对于因处于系统调试对接阶段或其它特殊情况尚未实现 一站式结算的，参保人向中标商保公司申请理赔时，保险机构应以书面形式一次性告知需要提供的理赔资料，并在理赔资料齐全后及时做出核定；情形复杂的，应当在30日内做出核定；做出核定结论后，应当及时通知申请人确认，申请人无异议并提供本人银行账号后，应当在10日内完成支付。

★五 、 政策变更

在保险期内若遇相关政策调整须按调整后政策执行，并及时签订补充保险协议。

★六 、 网络及其他相关要求

1.平台建设：要求参与响应的商业保险机构对医保信息网络建设情况有深入 的 了解，并实现自有业务经办平台与医保业务系统对接，实现各项满足经营 大额医疗费用补助 业务信息和数据的交换共享，提供即时结算服务。中标商业保险机构承担自有业务经办平台与医保业务系统对接所产生的接口、软件开发、设备购置等费用。

2．网络连接：要求中标商业保险机构业务网与医保业务网间采用专网连接，与互联网物理隔离，商业保险机构做好网络安全防护工作，如因中标商业保险机构原因造成医保信息泄露、信息系统受到攻击等安全问题，责任全部由中标商业保险机构承担。中标商业保险机构承担与医保信息系统网络连接线路租用费。同时切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

3.保险期内，中标商业保险机构不得以保险费超支等原因拖延赔付或拒付（保险费没有按时划拨的责任除外）。

4.医保行政部门可委托医保经办机构与中标商业保险机构签订年度保险服务协议。

5.保险期内，除因政府有关政策发生重大变化等不可抗拒的原因致使保险协议双方或其中一方无法继续履行协议，双方不得单方自行解除保险协议。一方因严重违反合同，而另一方提出解除保险合同的，应按规定办理。

6.双方就保险协议的保险事宜发生争议时，由双方协商解决，协商不成的，可依据《中华人民共和国民法典》第三编合同的相关规定执行。

7.中标商业保险机构要在配合医保部门完成医疗保险扩面和开展医疗保险各项检查工作上有明确承诺，并有实际行动措施。

8.其它需求按基本医疗保险现行政策规定执行。

9.中标商业保险机构要在承办 大额医疗费用补助 之日起三个月内实现 大额医疗费用补助 信息系统与基本医保系统的对接，完成与医疗保障服务中心和定点医疗机构的信息交换和数据共享，提供 一站式即时结算。逾期实现的，采购人将扣除其预留资金部分10%。

1 0 .保险期内，中标商保公司职工 大额医疗费用补助 保险经营资质被保险监管部门取消的，采购人将与中标商保公司即时终止保险协议，并按照保险监管部门相关规定流程，依法重新确定承办职工 大额医疗费用补助 商业保险机构。

1 1 .中标商保公司须在承办业务之日起三个月内，在各地区设立服务网点，服务网点的设立应最少符合以下两种方式之一：（1）保险监管部门批准设立的中标保险公司分支机构；（2）中标商保公司与基本医保经办机构合作建立的联合办公网点；如商业保险机构未在三个月内设立符合上述条件的服务网点，即时取消其业务承办权。

1 2 .违约责任按照中标商保公司与医保经办机构签订的相关服务协议条款执行。